GRAND QUESTIONNAIRE NomPrénomCode Postal *PaysFranceSuisseAutreÂgeSexeFemmeHommeAdresse de messagerie *TéléphoneMotif de la demande de rendez-vousFertilitéGrossesseÊtre mamanBurn-out ~ trauma complexeHistoire personnelleNombre d'enfantsHaut-potentielOuiNonNe sais pasÂgesÉvènement marquant intra-utérin ou ANOXIE À LA NAISSANCE ?OuiNonDans quelles circonstances ?Déménagement ?OuiNonCombien de fois ?D’un pays (culture) à un(e) autre ?OuiNonQuestions sur « ici et maintenant » et intention de consultation :État physique : 2à3 PRINCIPAUX SYMPTÔMES (douleurs À -C, acidité G, surpoids, maladie…) ?État psychique : 2à3 PRINCIPAUX SYMPTÔMES (stress A-C plus ou moins extrême, burn out, anxiété à quel degré insomnie etc...) ?État de vie : RELATIONS et liens actuellement -> la Situation à débloquer là +++ actuellement qui a initié la demande de cs ?Avec quoi suis-je en désaccord et/ou en contradiction avec moi-même ?Ai-je déjà vécu un passé semblable ? en quoi cet événement m’a touché ds l’image que j’ai de moi0 / 100Commentaire libreVotre demande a-t-elle un caractère d'urgence ?OuiNonQuelle urgence ?0 / 100Comment m'avez-vous connu ?0 / 100Envoyer le message