GRAND QUESTIONNAIRE

Nom

Prénom

Code Postal *

PaysFranceSuisseAutre

Âge

SexeFemmeHomme

Adresse de messagerie *

Téléphone

Motif de la demande de rendez-vous

FertilitéGrossesseÊtre mamanBurn-out ~ trauma complexe

Histoire personnelle

Nombre d'enfants

Haut-potentielOuiNonNe sais pas

Âges

Évènement marquant intra-utérin ou ANOXIE À LA NAISSANCE ?OuiNon

Dans quelles circonstances ?

Déménagement ?OuiNon

Combien de fois ?

D’un pays (culture) à un(e) autre ?OuiNon

Questions sur « ici et maintenant » et intention de consultation :

État physique : 2à3 PRINCIPAUX SYMPTÔMES (douleurs À -C, acidité G, surpoids, maladie…) ?

État psychique : 2à3 PRINCIPAUX SYMPTÔMES (stress A-C plus ou moins extrême, burn out, anxiété à quel degré insomnie etc...) ?

État de vie : RELATIONS et liens actuellement -> la Situation à débloquer là +++ actuellement qui a initié la demande de cs ?

Avec quoi suis-je en désaccord et/ou en contradiction avec moi-même ?

Ai-je déjà vécu un passé semblable ? en quoi cet événement m’a touché ds l’image que j’ai de moi0 / 100

Commentaire libre

Votre demande a-t-elle un caractère d'urgence ?OuiNon

Quelle urgence ?0 / 100

Comment m'avez-vous connu ?0 / 100

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